Liderar pelo exemplo: Cuba na pandemia da Covid-19

A resposta de Cuba socialista à pandemia global de SARS-CoV2 destacou-se, tanto internamente, como pela sua contribuição internacional. Que uma pequena nação insular, sujeita a centenas de anos de colonialismo e imperialismo e, desde a Revolução de 1959, a seis décadas de criminoso bloqueio dos Estados Unidos, possa desempenhar um tão exemplar papel deve-se ao sistema socialista de Cuba. O plano central direciona os recursos nacionais de acordo com uma estratégia de desenvolvimento que prioriza o bem-estar humano e a participação da comunidade, não o lucro privado.

As autoridades cubanas reagiram rapidamente às informações chinesas sobre o SARS-CoV2 no início do ano. Em janeiro, as autoridades criaram uma Comissão Intersetorial Nacional para a COVID-19, atualizaram o seu Plano de Ação Nacional para Epidemias, iniciaram a vigilância nos portos, aeroportos e fuzileiros, responderam à COVID-19 treinando funcionários da fronteira e imigração e elaboraram um plano de "prevenção e controle". Especialistas cubanos foram à China para conhecer o comportamento do novo coronavírus e as comissões do Conselho Científico do governo começaram a trabalhar no combate ao coronavírus. Durante o mês de fevereiro, as instalações médicas foram reorganizadas e o pessoal treinado para controlar internamente a propagação do vírus. No início de março, criou-se um grupo de ciência e biotecnologia para desenvolver tratamentos, testes, vacinas, diagnósticos e outras inovações em relação à COVID-19. A partir de 10 de março, os viajantes que entravam no país passaram a ser testados à COVID-19. Tudo isto antes do vírus ser detetado na ilha.

Em 11 de março, três turistas italianos foram confirmados como os primeiros casos de COVID-19 em Cuba. As autoridades cubanas de saúde entraram em ação, organizando reuniões de bairro, organizando exames de saúde porta à porta, testes, rastreamento de contactos e quarentena. Isto foi acompanhado com programas de educação e atualizações diárias de informações. A população entrou em "confinamento" em 20 de março, obrigada a respeitar as regras de distanciamento social e a usar máscaras faciais ao sair de casa para tratar de assuntos essenciais. Os impostos comerciais e as dívidas domésticas foram suspensos, os hospitalizados tinham 50% dos seus salários garantidos e às famílias de baixos rendimentos foram aplicados esquemas de assistência social e familiar, com alimentos, medicamentos e outros bens entregues em suas casas. Oficinas de trabalho em todo o país começaram a produzir máscaras, reforçadas por um movimento popular de produção doméstica, e grupos de ajuda mútua da comunidade organizaram-se para ajudar os vulneráveis e idosos a comprar alimentos, logo que as longas filas se tornaram a norma. Em 24 de março, Cuba fechou as suas fronteiras a todos os não residentes, uma decisão difícil, dada a importância da receita do turismo para o Estado. Qualquer pessoa que entrasse no país deveria passar quinze dias em quarentena supervisionada, sob um regime de testes. Foram ativados Conselhos de Defesa nas Províncias e Municípios.

Em abril, o pagamento das contas de serviços públicos foi suspenso, assim como do transporte local e regional, enquanto o transporte para o pessoal médico e outros trabalhadores essenciais foi garantido. Havana e outras cidades foram desinfetadas. 20 comunidades em seis províncias foram colocadas em quarentena total ou parcial. Um aplicativo para celular projetado por Cuba, o Virtual Screening, lançou uma aplicação de opção, permitindo aos usuários que enviem uma pesquisa epidemiológica para análise estatística do Ministério da Saúde Pública (MINSAP). Foram tomadas medidas para manter o vírus fora das prisões, com triagem ativa duas vezes por dia e sem nenhum caso reportado até 23 de abril.

Em 24 de maio, uma população cubana de 11,2 milhões registou 82 mortes e menos de 2.000 casos confirmados; 173 casos confirmados por milhão de pessoas, em comparação com 3.907 por milhão na Grã-Bretanha. Nenhum trabalhador da saúde morreu, apesar de 92 terem sido infetados em meados de abril.

A resposta exemplar de Cuba baseou-se em cinco características do seu desenvolvimento socialista. Primeiro, o sistema de saúde público único, universal e gratuito, que busca a prevenção e a cura, com uma rede de médicos de família responsáveis pela saúde da comunidade onde vivem os seus pacientes. Segundo, a indústria biofarmacêutica de Cuba, orientada pelas necessidades de saúde pública, produz quase 70% dos medicamentos consumidos internamente e exporta para 50 países [1] . Terceiro, a experiência da ilha em defesa civil e redução de riscos de desastres, geralmente em resposta a desastres naturais e relacionados com o clima. A sua capacidade, aplaudida internacionalmente, de mobilizar recursos nacionais para proteger a vida humana é conseguida através de uma rede de organizações de base que facilitam a comunicação e a ação da comunidade. Quarto, a experiência da ilha na operação de controle de doenças infeciosas. Durante décadas, Cuba enviou profissionais de saúde para países com doenças infeciosas há muito erradicadas na ilha e convidou dezenas de milhares de estrangeiros desses países para estudar em Cuba. Tem procedimentos bem definidos para colocar em quarentena as pessoas que (re)entram na ilha. Quinto, o internacionalismo médico cubano, que viu 400.000 profissionais de saúde a prestar assistência médica gratuita a populações carentes, em 164 países; cerca de 28.000 funcionários médicos estavam a prestar serviço em 59 países quando a pandemia começou. No final de maio, outros 2.300 especialistas em saúde das brigadas médicas Henry Reeve, de Cuba, especialistas em epidemiologia e resposta a catástrofes, foram a 24 países tratar pacientes com COVID-19.

Compromisso com um alto padrão de saúde pública

Em 1959, Cuba tinha cerca de 6.000 médicos, mas metade deles depressa saiu do país; permaneceram apenas 12 dos 250 professores cubanos da Faculdade de Medicina da Universidade de Havana. Havia apenas um hospital rural. O governo revolucionário enfrentou o desafio de criar, quase do zero, um sistema de saúde pública de alto padrão. Para esse fim, em 1960, foi criado o Serviço Médico Rural (RMS) e, na década seguinte, centenas de médicos recém-formados foram colocados em áreas remotas [2] . Os médicos do RMS atuaram como educadores em saúde tão bem como os especialistas. Foram estabelecidos programas nacionais para controle e prevenção de doenças infeciosas. Desde 1962, um programa nacional de imunização forneceu a todos os cubanos oito vacinações gratuitas. As doenças infeciosas foram rapidamente reduzidas e, depois, eliminadas. Em 1970, o número de hospitais rurais chegou a 53. Só em 1976 a proporção pré-revolucionária de médicos e cidadãos foi restabelecida. Até então, os serviços de saúde estavam disponíveis em todo o país e os indicadores melhoraram significativamente. Um novo modelo de policlínicas comunitárias de base foi criado em 1974, dando às comunidades cubanas acesso local a especialistas em cuidados primários. O treino e a iniciativa política enfatizaram o impacto nos pacientes de fatores biológicos, sociais, culturais, económicos e ambientais. Programas nacionais focaram-se na saúde materna e infantil, em doenças infeciosas, nas doenças crónicas não transmissíveis e na saúde dos idosos.

Em 1983, o Plano Médico de Família e Enfermeiro foi introduzido em todo o país. Sob este sistema, as práticas do médico de família foram estabelecidas nos bairros, com o médico ou o enfermeiro, na prática, a morar com a sua família, de modo que a assistência médica esteja disponível 24 horas por dia. Os médicos de família coordenam os cuidados médicos e lideram os esforços de promoção da saúde, enfatizando a prevenção e a análise epidemiológica. Confiam nos dados históricos e nas práticas clínicas, reservando os caros procedimentos de alta tecnologia para os pacientes que deles necessitam, efetuando consultas de pacientes de manhã e fazendo teleconsultas à tarde. As equipas realizam o diagnóstico de saúde do bairro, tendo em conta a medicina clínica e a saúde pública e individualizando a "Avaliação Contínua e a Avaliação de Risco" (CARE) para os seus pacientes. Os médicos e enfermeiros de família também são empregados em grandes locais de trabalho e escolas, creches infantis, casas para idosos, etc.

Em 2005, os cubanos tinham um médico para cada 167 pessoas, a maior proporção do mundo. Atualmente, Cuba possui 449 policlínicas, atendendo cada uma entre 20.000 e 40.000 pessoas e servindo como um centro para 15 a 40 médicos de família. Há mais de 10.000 médicos de família espalhados uniformemente por toda a ilha.

Os cuidados de saúde primários como espinha dorsal da resposta de Cuba

Um artigo da Medicc Review , de abril de 2020, descreve os cuidados de saúde primários de Cuba como uma "arma poderosa" contra a COVID-19 [4] . "Sem acesso antecipado a testes rápidos, os testes maciços não estavam claramente nos planos como primeira opção estratégica. Porém, os cuidados de saúde primários estavam". As autoridades cubanas garantiram que todos os membros do sistema de saúde, incluindo o pessoal de apoio, recebessem treino para lidar com a COVID-19, antes de o vírus ter sido detetado. Médicos seniores de todas as províncias foram treinados no mundialmente famoso hospital de doenças tropicais de Cuba, o Instituto Pedro Kourí. Ao voltarem para as suas províncias, treinaram então colegas, no segundo nível – diretores de hospitais e policlínicas. "Depois, passaram ao terceiro nível: treino para médicos de família e enfermeiras, técnicos de laboratório e radiologia, pessoal administrativo e, também, pessoal de limpeza, motoristas de ambulância e organizadores. Qualquer pessoa que possa entrar em contato com um paciente", explicou uma diretora policlínica, Dra. Mayra Garcia, que é citada no artigo da Medicc.

Cada policlínica também treinou, na sua área geográfica, pessoal do setor não-saúde em locais de trabalho, pequenos empresários, pessoas que arrendam casas, especialmente a estrangeiros, ou administram creches, dizendo-lhes como reconhecer os sintomas e tomar medidas protetoras. Profissionais médicos seniores nas policlínicas foram enviados como reforço para os consultórios médicos da família. Pessoal médico foi destacado para hotéis de diversas localidades para fornecer, 24 horas por dia, deteção e cuidados de saúde aos estrangeiros aí residentes. Os serviços de emergência foram reorganizados para, sem hora marcada, separar qualquer pessoa com sintomas respiratórios e para fazer uma avaliação durante as 24 horas diárias. As consultas não relacionadas com a COVID-19 foram adiadas para uma data possível, ou alteradas para visitas domiciliárias para grupos prioritários.

O artigo da Medicc destaca a importância do modelo CARE no combate à COVID-19. Todos os cubanos estão agora classificados em quatro grupos: aparentemente saudáveis, com fatores de risco para doenças, doentes e em recuperação ou reabilitação. Os médicos conhecem as características e necessidades de saúde da comunidade que servem. "O modelo CARE também nos alerta automaticamente sobre as pessoas mais suscetíveis a infeções respiratórias, pessoas cujas doenças crónicas são fatores de risco mais comumente associados a complicações em pacientes com COVID-19", explicou o Dr. Alejandro Fadragas.

Em Cuba, os CDRs, ou comités de rua, organizaram reuniões de informação sobre saúde pública com médicos e enfermeiros de família, para aconselhar os bairros sobre a pandemia. Uma vez confirmados os primeiros casos, as visitas domiciliárias diárias dos médicos da família foram alargadas e tornaram-se a "ferramenta mais importante" para a deteção de casos ativos, para se andar à frente do vírus [4] . Cerca de 28.000 estudantes de medicina juntaram-se a eles, indo de porta em porta para detetar sintomas. Este procedimento significa que toda a população pode ser contatada.

Pessoas com sintomas são encaminhadas para a sua policlínica local para avaliação rápida. Os suspeitos de ter a COVID-19 são encaminhados para um dos novos centros municipais de isolamento abertos em toda a ilha. Devem aí permanecer por um período mínimo de 14 dias, fazendo testes e recebendo atenção médica. Se o caso aparentar ser outra doença respiratória, eles voltam para casa, mas devem permanecer em casa por, pelo menos, 14 dias, acompanhados de cuidados primários. Os hospitais são reservados para pacientes que realmente precisem deles.

Os profissionais de cuidados de saúde primários são também responsáveis pelo rastreamento rápido de contatos para todos os casos suspeitos; esses contatos são testados e devem ser isolados em casa. Além disso, as casas e entradas comunitárias de pacientes enviados para centros de isolamento são desinfetadas por equipas de "resposta rápida", compostas por diretores policlínicos e vice-diretores, ao lado de membros da família. Os consultórios de médicos de família também são desinfetados diariamente. Entretanto, os trabalhadores dos hotéis onde os estrangeiros estão hospedados são verificados diariamente pelo pessoal médico. A policlínica fornece equipamentos de proteção individual (EPI) e desinfetantes. Policlínicos e médicos de família são também responsáveis por 14 dias de acompanhamento dos pacientes com COVID-19 que têm alta hospitalar.

Medicina nacional

O protocolo de tratamento cubano para pacientes com COVID-19 inclui 22 drogas, a maioria produzida internamente. O foco foi colocado na prevenção, com medidas para melhorar a imunidade inata. Logo no início, foi identificado o potencial do medicamento antiviral de Cuba, Heberon, um interferão Alfa 2b humano recombinante (IFNrec). O produto biotecnológico provou ser eficaz para doenças virais, incluindo hepatites tipos B e C, herpes, HIV-SIDA e dengue. Produzido em Cuba desde 1986 e na China desde 2003, por meio de uma joint venture cubano-chinesa, ChangHeber, foi selecionado pela Comissão Nacional de Saúde da China, em janeiro de 2020, entre 30 tratamentos para pacientes com COVID-19. Rapidamente encabeçou a sua lista de drogas antivirais, tendo demonstrado bons resultados.

O medicamento é mais eficaz quando usado preventivamente e nos estágios iniciais da infeção. Em Wuhan, China, quase 3.000 profissionais médicos receberam Heberon como medida preventiva para melhorar a sua resposta imunitária; nenhum deles contraiu o vírus. Enquanto isso, 50% dos outros 3.300 médicos que não tomaram o medicamento tiveram COVID-19. O IFNrec de Cuba é recomendado nos protocolos médicos de vários países, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pelo Centro Médico Johns Hopkins e pelo Jornal Mundial de Pediatria, entre outros. O produto já foi registado na Argélia, Argentina, Chile, Equador, Jamaica, Tailândia, Venezuela, Vietname, Iémen e Uruguai. Em meados de abril, recebeu pedidos para o seu uso de cerca de 80 países e estava a ser administrado pelas brigadas médicas Henry Reeve, de Cuba, para tratar pacientes com COVID-19 no exterior. Em 14 de abril, foi reportado que 93,4% dos pacientes com COVID-19, em Cuba, tinham sido tratados com Heberon e só 5,5% deles atingiram um estado grave. A taxa de mortalidade nessa data era de 2,7%, mas para os pacientes tratados com Heberon era de apenas 0,9%.

Outros medicamentos cubanos que relatam resultados promissores incluem:

   - Biomodulina T, um imunomodulador que estimula o sistema imunológico de indivíduos vulneráveis e tem sido usado em Cuba desde há 12 anos, principalmente para tratar infeções respiratórias recorrentes em idosos.

   - O anticorpo monoclonal Itolizumab (Anti-CD6), usado no tratamento de linfomas e leucemia, administrado a pacientes com COVID-19 em condições graves ou críticas, para reduzir a secreção de citocinas inflamatórias, que causam o fluxo maciço de substâncias e líquido nos pulmões .

   - CIGB-258, um novo peptídeo imunomodulador projetado para reduzir processos inflamatórios. Até 22 de maio, 52 pacientes com COVID-19 foram tratados com CIGB-258; entre aqueles que estavam num estado grave, a taxa de sobrevivência foi de 92%, contra uma média global de 20%. Para os que estavam em estado crítico, a taxa de sobrevivência foi de 78%.

   - Plasma sanguíneo de pacientes recuperados.

Os cientistas médicos cubanos estão a produzir a sua própria versão do Kaletra, uma combinação antirretroviral de Lopinavir e Ritonavir, usada no tratamento do HIV/SIDA. A produção doméstica eliminará as importações caras da grande indústria farmacêutica capitalista, e sujeitas ao bloqueio dos EUA. Enquanto isso, o medicamento homeopático Prevengho-Vir, que se acredita fortalecer o sistema imunitário, foi distribuído gratuitamente a todos na ilha. Os cientistas médicos estão a avaliar duas vacinas para estimular o sistema imunitário e quatro candidatos estão a avaliar a vacina preventiva específica para a COVID-19, sob projeto.

No início de maio, os cientistas cubanos adaptaram o SUMA, um sistema de diagnóstico computadorizado cubano, para detetar rapidamente anticorpos do COVID-19, permitindo testes em massa a baixo custo. " O objetivo é encontrar novos casos e, em seguida, intervir, isolar, procurar contactos e tomar todas as medidas possíveis para garantir que Cuba continue como está agora ", disse o principal epidemiologista de Cuba, Francisco Durán, durante a sua atualização diária na televisão, em 11 de maio. Isto significa que a ilha não depende mais de testes doados – ou caros, se comprados internacionalmente. A taxa comparativamente alta de testes em Cuba deve aumentar.

A BioCubaFarma produz máscaras faciais, equipamentos de proteção individual (EPI) e produtos médicos e sanitários, além de coordenar empresas estatais e trabalhadores independentes para reparar equipamentos vitais, como ventiladores. Os esforços cubanos para comprar novos ventiladores foram obstruídos pelo bloqueio dos EUA que, durante quase 60 anos, incluiu alimentos e medicamentos entre as suas proibições.

Liderando a luta global

Em 18 de março, Cuba permitiu que o navio de cruzeiro MS Braemar, com 684 passageiros, na maioria britânicos, e 5 casos confirmados de COVID-19, atracasse em Havana, depois de uma semana bloqueado no mar, tendo-lhe sido recusada a entrada em Curaçao, Barbados, Bahamas, República Dominicana e nos Estados Unidos. As autoridades cubanas facilitaram sua transferência segura para voos fretados, para repatriação. Três dias depois, uma forte brigada médica cubana de 53 homens chegou à Lombardia, Itália, nessa altura o epicentro da pandemia, para ajudar as autoridades locais de saúde. Os médicos eram membros do Contingente Henry Reeve, de Cuba, que recebeu um Prémio de Saúde Pública da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2017, em reconhecimento por terem prestado assistência médica de emergência gratuita. Foi a primeira missão médica cubana na Europa. Até 21 de maio, mais de 2.300 profissionais de cuidados de saúde cubanos tinham ido a 24 países para tratar pacientes com COVID-19, incluindo uma segunda brigada ao norte de Itália e outra ao principado europeu de Andorra.

A ameaça de um bom exemplo

O internacionalismo médico cubano começou em 1960, mas a exportação de profissionais de cuidados de saúde não era uma fonte de receita do Estado até meados dos anos 2000, com o famoso programa " petróleo por médicos ", sob o qual 30.000 profissionais de saúde cubanos serviram na Venezuela. O governo do presidente Bush, dos EUA, respondeu tentando sabotar os ganhos das exportações médicas de Cuba com o Programa Médico Condicionado Cubano. Isto induziu profissionais cubanos –, que não pagaram custos escolares, se diplomaram gratuitamente e, voluntariamente, assinaram contratos para trabalhar no exterior, ajudando populações carentes –, a abandonarem missões em troca da cidadania americana. O presidente Obama manteve o Programa, mesmo enquanto elogiava os médicos cubanos que combatiam o Ébola na África Ocidental. Encerrou o Programa nos seus últimos dias no cargo, em janeiro de 2017.

O governo Trump renovou os ataques às missões médicas cubanas, alimentando a sua expulsão do Brasil, Equador e Bolívia e deixando milhões de pessoas nesses países sem cuidados de saúde. A motivação era a mesma; bloquear receitas para uma nação que sobreviveu a 60 anos de hostilidade dos EUA. No contexto da pandemia, quando as obstinadas falhas do governo dos EUA resultaram em dezenas de milhares de mortes desnecessárias, a liderança global de Cuba socialista representou a ameaça de um bom exemplo. Atordoado, o Departamento de Estado dos EUA rotulou os médicos cubanos de " escravos ", alegando que o governo cubano procura receitas e influência política. Pressionou os países beneficiários a rejeitarem a assistência cubana num momento de urgente necessidade. Esses ataques são particularmente vis; é provável que Cuba não esteja a receber pagamento, além dos custos, por esta assistência.

Entretanto, o criminoso bloqueio dos EUA, que foi punitivamente aumentado com Trump, está a impedir a compra de ventiladores urgentemente necessários para os pacientes COVID-19 de Cuba. Uma doação chinesa a Cuba de equipamentos médicos foi bloqueada porque a companhia aérea que transportava as mercadorias não viajaria para Cuba, por medo de multas dos EUA. Atualmente, há uma crescente exigência internacional para pôr fim a todas as sanções, designadamente contra Cuba, que demonstrou uma liderança global no combate à pandemia de SARS-CoV2. Todos devemos acrescentar as nossas vozes a essa exigência. Também há apelos de organizações e individualidades de todo o mundo para nomear os Contingentes Henry Reeve, de Cuba, para o Prémio Nobel da Paz. O que fica claro na sua história de internacionalismo médico de princípios é que, com ou sem reconhecimento, Cuba revolucionária continuará a lutar por cuidados de saúde globais, onde os seus cidadãos e o seu exemplo puderem chegar.